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新生儿科护理计划单

一、患儿基本信息与入院评估

(一)基本信息栏

准确记录患儿姓名、性别、出生日期、胎龄、出生体重、入院日期及时间、入院诊断、科室、床号、住院号。记录主要监护人姓名、关系、联系方式，确保信息畅通。

(二)入院护理评估

1.生命体征监测：入院即刻测量并记录体温（腋温/额温，注明测量方式）、心率、呼吸频率、血氧饱和度（必要时在吸氧或自然空气状态下分别记录）、血压（根据胎龄及病情需要决定是否常规测量）。

2.一般情况评估：意识状态（清醒、嗜睡、激惹、昏迷）、哭声（洪亮、微弱、尖直、无哭声）、反应能力、活动度。

3.全身系统评估：

*皮肤：颜色（红润、苍白、发绀、黄疸程度及范围）、温度、湿度、弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、水肿、破损、胎脂残留、胎粪污染。特别注意皱褶处、臀部、脐部情况。

*头面部及颈部：前囟张力（平软、饱满、凹陷）、颅缝情况，眼（眼睑有无水肿、分泌物，结膜是否充血，瞳孔大小及对光反射），耳（有无畸形、分泌物），鼻（通畅度，有无鼻翼扇动），口腔（黏膜完整性，有无鹅口疮、腭裂，吸吮反射、吞咽反射），颈部有无包块、畸形。

*胸部及呼吸系统：胸廓外形（对称、饱满、塌陷），呼吸节律（规整、不规整），有无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）、呻吟、呼吸暂停，双肺呼吸音（清、粗、减弱、闻及干湿性啰音）。

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