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儿童口腔科门诊病历范文

一、基本信息

姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[X岁X月]

出生日期：[XXXX年X月X日]民族：[如：汉族]

家长姓名：[父亲/母亲姓名]联系电话：[家长电话，按要求隐去]

就诊日期：[XXXX年X月X日]就诊时间：[上午/下午X时X分]

病历号：[门诊病历编号]初/复诊：[初诊/复诊]

就诊科室：儿童口腔科

二、主诉

[家长代诉：患儿XX（如：左上后牙）疼痛X天/发现龋坏X天/要求检查牙齿等。]

*示例：家长代诉：患儿右上后牙进食时疼痛3天，偶有夜间疼痛。*

三、现病史

患儿[X天/月]前[因何原因，如：家长无意中发现/患儿自述][出现何种症状，如：XX牙齿表面发黑/进食冷热食物时哭闹/自述牙齿疼痛]，无/伴[疼痛性质，如：自发性疼痛、夜间痛、咬合痛、冷热刺激痛]，疼痛持续时间[如：数分钟后缓解/持续不缓解]。曾于[何处]就诊，诊断为[何病]，行[何种治疗，如：口服药物（具体药物及剂量不详）/未治疗]，症状[缓解/未缓解/加重]。为求进一步诊治，今日来我院儿童口腔科就诊。患儿近期精神、食欲、睡眠[可/尚可/差]，大小便[正常/异常描述]。

四、既往史

一般健康状况：平素体健/有[何种疾病史，如：哮喘、心脏病等]病史，否认食物、药物过敏史。

预防接种史：按国家规定预防接种/部分疫苗未接种（具体说明）。

手术外伤史：否认手术、外伤史/