多重慢病协同一体化干预指南.docx

多重慢病协同一体化干预指南

一、适用范围与核心定义

本指南适用于各级基层医疗卫生机构、二级及以上医院慢病管理中心、社区健康服务中心开展65岁及以上人群、45-64岁高风险人群的多重慢病干预工作，也可供家庭医生团队、健康管理师、临床药师开展居家慢病管理服务参考。

本指南所指多重慢病，是指同一患者同时患有2种及以上经临床明确诊断的慢性非传染性疾病，核心覆盖以下疾病谱系：心血管代谢类（高血压、2型糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中）、呼吸系统类（慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘）、骨骼肌肉类（骨质疏松症、骨关节炎）、内分泌代谢类（高尿酸血症与痛风、甲状腺功能异常），同时纳入上述疾病常见并发症（糖尿病肾病、