基层家庭医生慢病综合管理实践指南.docx

基层家庭医生慢病综合管理实践指南

一、慢病管理核心目标与适用范围

基层家庭医生慢病综合管理的核心目标是：通过全周期、连续化、个性化的健康服务，将辖区常住慢病患者的规范管理率稳定提升至85%以上，血压控制率达到60%以上，血糖控制率达到55%以上，降低严重并发症发生率15%以上，减少慢病患者年度医保支出8%~10%，最终提高患者生存质量、降低全因死亡率。本指南适用范围为基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）注册执业的家庭医生团队，覆盖我国高发的5类主要慢病：原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中后遗症，同时可拓展应用于恶