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医院医保智能审核系统应用手册（完整版）

第一章总则

一、编制目的

为规范全院医保智能审核系统的日常操作，强化医保基金使用全流程管控，降低医保拒付风险，保障参保人员合法权益，特编制本应用手册。

本手册所有操作要求均匹配最新医保监管规则，可直接用于医院各临床科室、医保科、信息科、财务科的日常落地执行，无需额外调整适配。

手册执行过程中产生的所有操作记录、处置凭证均满足医保经办机构的飞行检查、日常稽核要求，可直接作为合规性证明材料提交。

二、适用范围

本手册适用于所有接入属地医保智能监管平台的二级及以上定点医疗机构，覆盖普通门诊、特病门诊、普通住院、生育住院、工伤住院全医保结算场景。

手册适用操作人群包括临床执业医师、执业护士、收费处人员、医保科审核专员、信息科运维人员、医务科管理人员共6类岗位，所有岗位操作权限均在本手册内明确标注。

个体诊所、社区卫生服务站等小型定点医疗机构可参照本手册简化对应配置项，无需执行住院场景相关操作条款。

三、运行基本原则

系统运行严格遵循“事前提醒、事中拦截、事后追溯”三级管控原则，所有违规风险点尽可能在费用结算前完成处置，减少事后回溯整改的工作量。

系统所有审核规则同步属地医保经办机构发布的最新监管规则，规则更新时效不超过24小时，确保院内审核标准与医保端审核标准完全一致。

所有系统操作留痕可追溯，操作日志存储周期不低于3年，满足《中华人民共和国数据安