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2025年第二季度护理质量督查问题分析及持续改进

2025年第二季度护理质量督查工作严格遵循国家卫健委《全国护理质量提升行动实施方案（2023-2025）》要求，覆盖全院12个临床专科单元、6个门诊医技护理单元、3个重症救治平台，累计调取2025年4-6月在院患者全量护理病历1427份，现场床旁督查住院及门急诊留观患者316名，完成在岗护士操作规范性考核482人次，对279条核心制度落地的全流程执行轨迹开展溯源核查，复盘62起已上报及隐性护理不良事件的全链条处置过程，督查维度涵盖核心制度落实、专科护理质量、全场景护理安全管理、优质护理服务、院感精准防控、护理梯队建设6个一级管控模块、28项二级量化指标。本季度全院护理质量综合达标率为94.27%，较2025年第一季度提升0.81个百分点，其中重症医学科护理质量综合达标率最高为97.33%，老年医学科护理质量综合达标率为91.04%，是全院质控管理的核心薄弱单元。本次督查所有数据均来自现场核验、系统后台原始提取、全流程轨迹回溯，无人工估算、数据虚报情况，现将具体问题、根因溯源及全周期持续改进方案明确如下：

一、本次督查发现的核心问题精准溯源

（一）核心制度落实维度问题核查数据

本季度对279条核心制度落地全轨迹开展核验，不合格轨迹共13条，整体合规率95.12%，主要问题集中在四个方面：

第一，分级护理制度执行偏移。抽查的316名床旁