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社区居民慢病自我管理实践指南

一、慢病自我管理核心认知

慢性非传染性疾病（以下简称慢病）是指病程超过3个月、需要长期治疗与健康管理的疾病，我国常见慢病包括高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨关节炎等。根据国家卫健委2023年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，40岁及以上人群慢阻肺患病率为13.7%，慢病导致的死亡占我国总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。

慢病自我管理是指慢病患者通过主动学习健康知识、调整生活行为、监测疾病指标、配合临床治疗，持续控制疾病进展、降低并发症风险的健康管理行为，核心是“主动参与、长期坚持、自主监测、规范协作”。研究表明，坚持规范自我管理的慢病患者，并发症发生率可降低30%-50%，住院次数减少40%，年医疗费用降低20%-35%，预期寿命可延长5-10年。

二、常见慢病核心监测指标与监测规范

（一）高血压

1.监测指标与目标值：核心监测指标为血压，一般患者控制目标为＜140/90mmHg；65岁及以上老年患者控制目标为＜150/90mmHg，可耐受者可降至＜140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病患者控制目标为＜130/80mmHg。

2.监测频率与规范：初诊高血压或血压未达标者，每日早（起床后1小时内，排空膀胱、未服