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社区慢病随访作业指导书

一、适用范围与岗位权责

本指导书适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室所有从事基本公共卫生慢性病管理服务的家庭医生、公共卫生医师、社区护士、乡村医生等岗位人员，规范对辖区内常住居民中确诊的原发性高血压、2型糖尿病、脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）五类常见慢性病患者的随访全流程管理，保障随访服务符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及国内主流慢性病防治指南相关要求。

岗位权责划分：

1.家庭医生：为所负责网格慢病患者随访管理第一责任人，承担患者建档、预约随访、症状评估、体征测量、分类干预、转诊处理、随访记录填写全流程工作，对随访信息的真实性、准确性负责。

2.公共卫生医师：承担辖区慢病随访工作的质量控制、信息汇总、数据核查、业务培训工作，每月组织质量抽查，每季度开展业务指导。

3.社区护士/乡村医生：协助家庭医生完成随访通知、体征测量、健康教育资料发放、上门随访辅助工作，负责通知未按预约到访患者，协助排查失访患者。

4.社区网格员：协助通知辖区慢病患者参加随访，协助排查失联、失访患者，配合开展健康教育宣传。

二、随访前准备工作

1.患者信息梳理

每次随访工作开展前1个工作日，家庭医生团队梳理本轮随访到期患者名单，提取患者既往档案信息，明确上一次随访的血压/血糖控制水平、用药方案、并发症进展、预约随访时间，按患者居住区域、行动能力分类