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社区肿瘤高危人群随访实践指南

一、指南适用范围与随访目标

本指南适用于各级社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构开展肿瘤高危人群的健康随访管理，涵盖肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、食管癌、宫颈癌等我国高发恶性肿瘤的高危人群界定、风险分层、随访流程、干预管理、质量控制全流程实践规范，旨在通过标准化随访早期发现癌前病变与早期肿瘤，降低人群肿瘤死亡率，提高患者5年生存率，改善远期生存质量。

核心随访目标

1.一级预防：针对肿瘤高危因素开展行为干预，降低肿瘤发生风险；

2.二级预防：早期识别癌前病变与早期恶性肿瘤，推动早诊早治，将I期肿瘤发现比例提升至60%以上（我国2020年城市癌症早诊早治项目数据显示，基层规范筛查随访可将I期肿瘤占比从常规临床发现的20%左右提升至58.3%）；

3.三级预防：对已发现癌前病变或肿瘤术后人群，开展规范随访与康复指导，降低复发转移风险，提升生存质量。

二、肿瘤高危人群界定标准

本指南基于《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）2024》《国家癌症中心城市癌症早诊早治项目规范》，明确各高发肿瘤高危人群界定标准，符合任意一项者即判定为对应肿瘤高危人群：

1.肺癌高危人群：年龄≥40岁，且符合以下任一条件：①吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年，戒烟时间15年；②有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；③合并慢阻肺、