中西医融合慢病综合实践指南.docxVIP

中西医融合慢病综合实践指南

一、指南适用范围与核心目标

本指南适用于高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾脏病（CKD）3-4期、缺血性脑卒中恢复期、类风湿关节炎6类常见慢病的长期管理，服务对象为18岁以上慢病确诊患者、基层医疗卫生机构从业人员、二级及以上医院慢病管理专科人员，核心目标是通过中西医优势互补，将慢病控制率提升20%以上、并发症发生风险降低30%、患者生存质量评分提高25%，同时减少不必要的医疗资源消耗。

二、慢病中西医融合评估体系

2.1通用评估流程

所有慢病患者首次管理需完成“西医核心指标+中医证候要素+生活方式三维评估”，评估周期为：慢病控制稳定者每3个月1次，指标波动或证候变化者每4周1次，急性发作期随时评估。

2.2西医评估核心内容

2.2.1基础指标

所有患者均需检测：身高、体重、腰围、静息血压、空腹血糖、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝肾功能、血尿便常规、心电图，记录当前西医用药方案、不良反应史、既往急性发作史、并发症情况。

2.2.2专项疾病指标

高血压：24小时动态血压、颈动脉超声、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），评估心血管事件风险分层（低危/中危/高危/很高危）；

2型糖尿病：糖化血红蛋白（HbA1c）、餐后2小时血糖、胰岛素释放试验、眼底检查、足部感觉阈值测定，评估胰岛功能残余