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社区中医慢病随访实践指南

一、适用范围与核心目标

本指南适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构开展高血压、2型糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、类风湿关节炎五类常见慢性疾病中医随访服务，也可为其他慢性疾病中医随访管理提供参考。本指南所有技术方案均符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中医基本公共卫生服务技术规范》要求，核心目标为：通过规范化中医随访，动态评估慢病患者中医证型变化与健康状态，优化中西医结合干预方案，降低慢病急性发作风险，控制并发症进展，将社区慢病患者血压控制率提升≥10%、血糖控制率提升≥8%，提高患者自我健康管理能力与生活质量，降低慢病全因死亡率与住院率。

二、随访对象与频率规范

（一）纳入标准

1.符合国家慢病诊断标准，已纳入社区慢病健康管理档案的原发性高血压、2型糖尿病、缺血性脑卒中、稳定期COPD、类风湿关节炎患者；

2.意识清晰，能够配合完成症状采集与评估，居住地为社区辖区内，可定期接受随访。

（二）排除标准

1.慢病急性发作期、危重期需转诊至上级医疗机构治疗者；

2.合并严重精神疾病、认知功能障碍无法配合随访者；

3.外出定居、失联超过6个月，无法定期随访者。

（三）随访频率

1.病情稳定者（连续3次随访血压/血糖达标、无急性并发症、证型稳定）：每3个月开展1次面对面中医随访，每年至少开展1次全面