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慢性病规范化管理工作方案

1.工作目标

目标的设定必须从“有没有管理”转向“管得好不好”，通过量化指标倒逼服务质量的实质性提升，而非单纯追求建档率的数字游戏。

本方案旨在建立一套可量化、可追溯的慢性病综合防控体系，确保辖区内重点慢性病（高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病）实现全生命周期管理。具体工作指标如下：

发现率与建档率：辖区内35岁及以上常住居民首诊测血压率达到100%；确诊高血压和糖尿病患者规范建档率达到95%以上（以辖区内估算患病率为基准）。

规范管理率：高血压、2型糖尿病患者每年至少获得4次面对面随访，规范管理率≥90%。规范管理定义为：随访记录完整、用药信息准确、体检数据齐全且时间节点符合《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求。

控制达标率：建档高血压患者血压控制达标率（收缩压140mmHg且舒张压90mmHg）≥60%；建档2型糖尿病患者血糖控制达标率（糖化血红蛋白HbA1c7.0%）≥50%。

并发症筛查率：65岁及以上确诊患者每年开展1次并发症筛查（包括眼底检查、肾功能检测、心电图及下肢血管超声），筛查率≥85%。

2.管理对象与范围

明确的边界是防止资源错配和漏管的前提，必须通过多重校验锁定目标人群，确保“人档相符、动静结合”。