（2027年）医保审核与飞行检查常见问题.pptxVIP

医保审核与飞行检查常见问题

目录

02

飞行检查常见问题

01

医保审核常见问题

03

问题根源分析

04

问题影响评估

05

预防控制措施

06

改进策略建议

医保审核常见问题

01

病种代码不匹配

就医地医院使用的结算代码与参保地备案病种代码不一致，导致系统自动拒付。例如恶性肿瘤“门诊治疗”与“康复治疗”被列为独立病种时，若医院仅开通其中一项资质，则另一类治疗费用无法结算。

编码与计费错误

诊疗项目编码错误

医院上传的诊疗项目编码与医保目录不符，如将“无痛胃肠镜”误填为“无痛取卵”，或因首字母缩写相同选错诊断名称，触发系统逻辑矛盾。

药品超限价计费

部分药品单价超过医保支付标准，或适应症与医保限定范围不符（如司美格鲁肽需满足“二甲双胍疗效不佳”条件），导致费用被拒付。

文档不完整

病历记录缺失

门诊或住院病历中未明确记录诊疗必要性（如缺乏糖尿病病史却开具降糖药），或关键检查报告未归档，无法佐证医疗行为的合理性。

医生签名不规范

电子病历中开单医生信息缺失（如显示“未知”），或手写签名难以辨认，导致医保审核无法确认责任主体。

费用清单与诊断脱节

收费项目与主要诊断无直接关联（如肾功能衰竭患者开具辅助生殖项目），或未按实际服务时间拆分费用（如一分钟内多份处方）。

跨年度资料断裂

跨年度治疗的病例未提供连续性证明（如癌症术后治疗需附首次住院记录），导致后续费用报销受阻。

服务过度或不