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医保结算差错登记整改制度

总则与适用边界

医保结算差错直接触发医保基金拒付、行政处罚甚至欺诈骗保立案风险，绝非收费窗口的单点操作问题，而是覆盖诊疗全流程的系统性管控节点。为规范医保结算全流程差错管理，打通从差错发现、登记、整改到溯源优化的全链条闭环，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及参保地医疗保障经办机构的结算管理要求，结合本院DRG/DIP付费与项目付费并行的结算实际，制定本制度。本制度适用于所有开展基本医疗保险（含职工医保、城乡居民医保、职工大额医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助、省内及跨省异地就医直接结算、门诊慢特病保障）业务的临床科室、护理单元、病案编码岗、收费结算岗、医保审核岗、财务对账岗、信息运维岗。所有岗位人员必须严格执行差错管控要求，核心管控目标为：年度医保结算综合差错率控制在0.3‰以内，同类重复差错发生率较上年度下降60%，医保基金拒付金额占年度总结算额比例低于0.1‰，实现零差错触发的欺诈骗保移送案件、零因结算差错引发的重大舆情事件。差错管控坚持“谁操作谁负责、谁审核谁把关、出错必登记、整改必闭环、重复必追责”的原则，任何岗位不得因流程便捷性要求跳过差错登记与核验环节，不得将结算差错管控责任全部压给医保办单一部门。

组织架构与权责划分

清晰的RACI权责划分是避免差错登记“谁都管、谁都不管”的核心前提，所有涉及医保结算的岗位必