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皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析

一、引言

皮肤压疮，作为临床护理工作中常见的不良事件之一，不仅增加了患者的痛苦与医疗负担，延长了住院时间，更直接反映了护理质量的高低。有效的压疮预防与管理，是衡量医疗机构护理水平与人文关怀的重要指标。本文旨在通过对一例典型皮肤压疮不良事件的深入剖析，探讨其发生的深层原因，并系统阐述后续开展的质量持续改进措施及取得的成效，为临床压疮管理提供借鉴与参考。

二、案例概述

患者，老年男性，因某慢性疾病急性加重入院，入院时一般情况尚可，皮肤完整，Branden评分处于中风险范围。入院后因病情需要，患者卧床时间较长，初期护理人员按常规进行压疮预防护理。入院第五天，责任护士在晨间护理时发现患者骶尾部出现一处约2cm×3cm大小的Ⅰ期压疮，局部皮肤发红，指压不褪色。此事件立即被上报为不良事件，并启动了压疮应急处理及质量改进流程。

三、原因分析

事件发生后，科室迅速组织了由护士长、责任护士、护理组长及质控小组成员参与的根本原因分析（RCA）会议。通过对事件经过的详细回顾、相关人员访谈及现有制度流程的梳理，从多个维度剖析了压疮发生的原因：

1.评估层面：虽然入院时进行了Branden评分，但对患者病情变化、体位变换的依从性及局部皮肤状况的动态评估不够及时和细致。未能充分考虑到患者因疼痛、体位不适等因素导致的自主活动减少，从而对压疮风险的动态变化认识不足。

2.