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医疗质量安全事件调查指南（2026版）

第一章总则

1.1目的与依据

为进一步规范医疗质量安全事件调查处理工作，落实医疗机构主体责任，提升医疗质量安全管理精细化、科学化水平，保障患者安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规及行业标准，制定本指南。本指南旨在通过系统化、规范化的调查流程，查明事件发生的根本原因，提出针对性整改措施，预防同类事件再次发生，构建非惩罚性与持续改进相结合的患者安全文化。

1.2适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构（包括综合医院、专科医院、康复医院、护理院等）在诊疗活动中发生的医疗质量安全事件的调查工作。医疗质量安全事件是指在医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，或者因技术过失、设备设施故障、管理缺陷等原因，造成患者人身损害、功能障碍、死亡或其他明显不良后果的事件。

1.3调查原则

医疗质量安全事件调查应遵循以下基本原则：

（1）客观公正原则：以事实为依据，以法律法规为准绳，不偏袒任何一方，客观还原事件真相。

（2）科学严谨原则：运用现代管理学工具（如根本原因分析RCA、失效模式与效应分析FMEA等）和医学专业知识进行逻辑推演，确保调查结论的科学性。

（3）及时高效原则：调查工作应在规定时限内启动并完成，防止证据灭