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病历书写规范版2025年范文

入院记录

姓名：张××

性别：男

年龄：62岁

民族：汉族

籍贯：江苏省南京市

婚姻状况：已婚

职业：退休公务员

现住址：南京市鼓楼区××路××小区12栋302室

联系方式：138××××××××

入院时间：2025-03-1610:22

记录时间：2025-03-1612:05

病史陈述者：患者本人及家属

可靠程度：可靠

主诉

反复胸痛5年，加重伴胸闷、气促2天。

现病史

患者5年前于快步行走100米或上3层楼后出现心前区压榨样疼痛，范围约手掌大小，无放射痛，伴轻度憋气，停止活动后3-5分钟可自行缓解，无恶心呕吐、黑矇晕厥、反酸嗳气等不适，未予系统诊治。3年前上述症状发作频率增加，每周发作2-3次，快走、寒冷刺激、情绪激动均可诱发，就诊于当地社区医院，行心电图检查提示“V1-V4导联ST段水平型压低0.1-0.2mV”，诊断为“冠心病稳定型心绞痛”，予阿司匹林肠溶片100mg口服qd、单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服qd治疗，症状控制可，日常活动无明显受限。1年前患者自行停用上述药物，间断发作胸痛，程度较前无明显变化，休息后仍可缓解。

2天前患者受凉后出现胸痛症状加重，轻微活动如平地步行50米即可诱发，疼痛程度较前加剧，VAS疼痛评分6分，伴胸闷、端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，无咯血、发热、畏寒、腹痛腹泻等不适，休