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病历书写质量评价量表

一、适用范围

本量表适用于各级二级以上医疗机构住院病历书写质量的量化评价，可满足临床科室日常质控自查、医院病案质量管理部门定期考核、医师规范化培训病历书写能力评定、医疗纠纷处理中病历质量判定、医疗质量持续改进等多场景使用需求。门诊病历、急诊病历、运行病历、归档病历可根据本量表调整指标权重后适配使用。

二、评价原则

1.客观量化原则：所有评价指标均明确界定合格标准与扣分规则，减少主观自由裁量空间，保障评价结果客观可重复、不同病历之间可对比；

2.核心优先原则：对影响医疗安全、诊疗决策的核心指标设置更高权重，突出病案质量管控的核心重点，避免主次不分；

3.合规性原则：所有指标设置严格遵循《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范（2010版）》《电子病历应用管理规范（试行）》《疾病分类与代码国家临床版2.0》《手术操作分类与代码国家临床版2.0》等现行法律法规、行业规范与标准要求；

4.持续改进原则：评价体系兼顾终末质量评价与过程质量管控，评分结果可直接对应问题环节，方便临床针对性整改提升。

三、评价指标体系及评分标准（总分100分）

本量表共设置6项一级指标，总权重100分，各一级指标下拆分二级指标及明确评分细则，具体如下：

（一）一级指标1：病历书写及时性（权重10分）

及时性是保障病历记录真实性、避免诊疗偏差的基础，核心要求所有医疗