超药品说明书用药知情同意书.docx

超药品说明书用药知情同意书

患者及相关基础信息

患者姓名：________性别：□男□女年龄：________岁身高：________cm体重：________kg体重指数（BMI）：________kg/m2门诊号/住院号：________科室：________床号：________临床诊断：________________________________________________________________

法定/委托代理人姓名：________与患者关系：________身份证号：________________________联系电话：______