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病历整理归档作业指导书.docx

病历整理归档作业指导书

1范围

本指导书规定了医疗机构出院纸质病历、电子病历的整理、归档、存储、调阅、销毁全流程作业要求，适用于各级医疗机构临床科室、医技科室、病案管理部门的病历整理归档工作，所有涉及病历形成、整理、归档的工作人员均应当严格执行本规范。

2规范性引用文件

本文件依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《三级医院评审标准（2022年版）》《医疗机构管理条例（2022修订版）》《医疗纠纷预防和处理条例》制定，所有要求均符合上述法规文件的强制性规定。

3术语和定义

3.1运行病历：患者住院期间尚未办理出院手续、未完成全部书写内容的在院病历，分为纸质运行病历和电子运行病历。

3.2出院病历：患者办理出院手续（含死亡出院）后，完成全部书写内容的终结性病历。

3.3归档病历：完成整理、质控、编码流程，正式存入病案库房或电子病历存储系统的出院病历。

3.4主要诊断：患者住院过程中主要治疗的疾病，也是对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病，是病案编码的核心依据。

4岗位职责

4.1临床科室管床医师：负责在规定时限内完成住院病历所有内容的书写、审核、签名，保证内容真实、准确、完整，正确填写住院病案首页的出院诊断、手术操作信息，督促下级医师完成缺项补充，配合完成病历整理工作。