紧急心脏电复律知情同意书.docx

紧急心脏电复律知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________

民族：________职业：________联系方式：____________________

联系地址：________________________联系人（近亲属/法定代理人）：________与患者关系：________联系人电话：____________________

过敏史：□无□有，具体过敏原/反应：____________________

临床诊断：________________________________________