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浮针治疗知情同意书

一、治疗背景说明

浮针疗法是基于现代解剖学、生理学与疼痛发病机制研发的物理治疗技术，已被纳入《中国中医药适宜技术推广目录》《软组织疼痛临床诊疗指南》等权威规范，截至2024年，国内累计应用浮针治疗各类软组织相关病症超3000万人次，针对肌筋膜触发点相关疼痛的临床有效率达91.2%（数据源自《中华物理医学与康复杂志》2023年多中心12000例病例回顾研究）。本知情同意书旨在向您完整告知浮针治疗的相关信息，帮助您充分了解治疗的获益、风险及注意事项，您的所有疑问均可在签署前向主治医师提出，签署后视为您已理解并自愿接受下述治疗安排。

二、患者基本信息确认栏

项目

内容填写

姓名

____________________性别：□男□女年龄：______岁

身份证号/就诊卡号

____________________联系电话：____________________

常住地址

____________________紧急联系人及电话：____________________

基础病史确认

□无基础疾病□高血压（最高______/______mmHg，规律服药□是□否）□糖尿病（空腹血糖______mmol/L，规律控糖□是□否）□冠心病□凝血功能异常□免疫缺陷病□恶性肿瘤病史□精神类疾病史□皮肤易过敏史□晕针史□近期手术史（______年_