串换行为的认定边界与合规路径总结2026.docxVIP

串换行为的认定边界与合规路径总结2026

近几年来，医保的监管态势发生了根本性变化。

国家医保局通过药品追溯码系统，实现了药品从生产到使用的全流程追踪；通过医保智能监控系统，实现了诊疗项目与收费项目的实时比对。

过去那种串换药品“挂羊头卖狗肉”的做法，正在变得越来越难以为继。

国家医保局近几年公布的两批药品领域欺诈骗保典型案例中，串换药品案件占比显著上升。

从村卫生室到三甲医院，从公立医院到民营医院，串换行为的覆盖面之广、手法之多变，令人警醒。

01认定标准

串换是指定点医药机构无正当理由，申报收费的药品、医用耗材或诊疗项目、服务设施与实际提供不符的行为。

（一）串换药品的常见情形

串换药品是串换行为中最隐蔽、最难查处的一类，因为药品的外观相似性高，且患者通常不具备专业辨识能力。

串换类型

典型表现

风险

等级

通用名

串换

实际使用A药品，按B药品申报（两者通用名不同，但外观或包装相似）

高

商品名

串换

实际使用国产仿制药，按进口原研药申报

高

剂型串换

实际使用普通片剂，按缓释片或控释片申报

中

规格串换

实际使用小规格药品，按大规格申报

中

目录内外

串换

实际使用目录外药品，按目录内同类药品申报

极高

特别警示：2025年国家医保局依托药品追溯码制度，推动药品全流程可追溯管理，使药品串换行为面临前所未有的暴露风险。

每一盒药品的追溯码都是唯一的，如果在A机构扫码入库，却在