非医保费用纳入结算合规指南2026.pptx

非医保费用纳入结算合规指南

Contents目录认定标准痛点剖析案例与解读合规改进与应对对策

认定标准

非医疗项目与美容类服务不属于医保范围保健品、食品、日用品等商品不属于医保范围特需服务、自费耗材及超适应症费用不属于医保范围美容项目如光子嫩肤、足浴、细胞浴等，不属于医保支付范围。常见违规手法是将此类项目串换为红外线治疗、中医诊疗等医保项目收费，属于典型非医保费用纳入结算，须重点防范。保健品、食品、日用品、化妆品等非药品商品，不得通过医保结算。零售药店常见将上述商品串换为医保药品刷卡结算，进销存不符，构成违规使用医保基金，需通过商品与医保编码映射审查加以拦截。特需病房、特需门诊、