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医院电子病历书写质控实施细则

为深入贯彻落实国家卫生健康委员会关于电子病历管理的相关规定，进一步规范我院电子病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗安全与患者权益，结合我院信息化建设实际情况与临床诊疗特点，特制定本实施细则。本细则旨在构建全员参与、全过程控制、全方位覆盖的电子病历质量控制体系，实现电子病历的实时监控、反馈与持续改进，确保病历的真实性、完整性、规范性和时效性。

第一章总则

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。电子病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。本细则适用于全院所有执业医师、护士、编码员及参与电子病历生成、管理和质控的其他相关人员。电子病历质控工作实行院科两级负责制，建立科室自我质控、职能部门监控、医院专家督查的三级质控网络。所有录入电子病历系统的内容，必须符合《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》及卫生行政部门的法律法规要求。

第二章组织机构与职责

医院成立电子病历质量管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，医务部、护理部、信息科、病案室及临床科室主任为成员。委员会负责制定电子病历质控标准、年度目标，协调解决质控过程中发现的重大系统问题及跨科室争议，定期向全院通报电子病历质量状况。

医务部作为电子病历质控