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重点人群健康随访实施方案

为全面规范重点人群健康随访服务流程，提升基层医疗卫生机构服务能力，切实保障重点人群身体健康，根据国家基本公共卫生服务规范及相关法律法规要求，结合实际工作情况，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

坚持“以健康为中心、以需求为导向”的服务理念，将重点人群健康随访作为落实预防为主方针的关键抓手。通过标准化、规范化、精细化的随访管理，实现重点人群健康信息的动态更新、疾病风险的早期干预以及健康行为的有效引导，推动医疗卫生服务模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，全面提升居民健康素养和生活质量。

（二）工作目标

1.建立健全重点人群健康随访工作机制，实现辖区内重点人群底数清、情况明、档案全。

2.确保重点人群健康随访率达到100%，规范管理率达到90%以上。

3.通过定期随访，有效控制重点人群慢性病病情进展，降低并发症发生率，提高急危重症早期发现率和转诊率。

4.增强重点人群自我健康管理意识，提高患者对服务的依从性和满意度，满意度力争达到95%以上。

（三）基本原则

1.分类管理原则：针对老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者等不同类别的重点人群，制定差异化的随访方案。

2.分级诊疗原则：明确基层医疗卫生机构与上级医院在随访管理中的职责分工，畅通双向转诊渠道。

3.知情同意原则：在开展随访服务前，必须充分告知服务内容及意义