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基层慢性病档案动态管理干预指南

一、总则

（一）编制目的

我国慢性病患病率呈持续上升趋势，据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，脑卒中、冠心病等心脑血管疾病患病率超过15%，慢性病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。基层医疗机构作为慢性病防控的网底，承担着慢性病患者健康管理的核心职责，而静态、更新不及时的慢性病档案无法反映患者病情变化，直接导致干预方案滞后、防控效果不佳。本指南旨在规范基层慢性病档案动态管理流程，明确各环节干预标准，提升基层慢性病防控的精准性与有效性，降低慢性病致残率、致死率，减轻居民疾病负担。

（二）适用范围

本指南适用于乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗卫生机构，覆盖辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病、脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、严重精神障碍等纳入国家基本公共卫生服务项目管理的慢性病患者，也可用于肿瘤、骨关节炎等常见慢性病的管理参考。

（三）核心原则

1.实时更新原则：档案内容须随患者病情变化、随访干预、就诊转诊等情况同步更新，更新时限不超过7个工作日，确保档案信息与患者实际健康状态一致。

2.精准干预原则：基于动态更新的档案数据，分层分级制定干预方案，对低危患者侧重健康生活方式指导