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环节病历质量评价标准

本评价标准适用于各级各类医疗机构运行状态下（环节）病历的质量管控、定期评价、绩效考核与持续改进，覆盖门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院运行病历、专科有创操作病历全类别，遵循“实时管控、缺陷溯源、责任到人、持续改进、保障安全”的基本原则，评价结果直接与医师个人考核、科室质量排名挂钩，具体评价标准如下：

一、书写及时性评价标准

环节病历书写的核心要求是按时完成，所有记录时限严格遵循《病历书写基本规范》《医疗质量管理办法》相关要求，具体要求如下：

1.住院核心记录时限要求

（1）入院记录：患者办理入院手续后24小时内必须完成；因患者病情危重需紧急抢救无法按时书写的，需在抢救