更年期潮热症状评估量表.docx

更年期潮热症状评估量表

评估前须知

本量表为更年期潮热症状专用量化评估工具，适用于40~65岁围绝经期、绝经后女性的潮热症状严重程度评估，也可用于存在潮热症状的男性迟发性性腺功能减退患者的症状评估。评估者填写时，请回顾过去连续4周内的症状实际表现，按真实情况勾选对应选项，所有评分项均为单选，采集项可多选，请勿漏填。本量表可用于自我健康评估、临床诊断分级、治疗疗效随访及医学科研使用，所有评估结果仅作为临床参考，不能替代专业医师的诊断。

基础人口学与临床信息采集

1.年龄：

□40岁□40~44岁□45~49岁□50~54岁□55~59岁□≥60岁

2.绝经状态：

□未绝经，月经规律