经皮肾镜碎石手术知情同意书.docx

经皮肾镜碎石手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：______床号：______住院号：__________

诊断：1.□肾结石（位置：□肾上盏□肾中盏□肾下盏□肾盂□鹿角形结石；单侧/双侧：□左□右□双侧；最大径：______mm；CT值：______Hu）

2.□输尿管上段结石（位置：□左侧□右侧；最大径：______mm；梗阻时长：______天）

3.合并症：□尿路感染□肾积水（程度：□轻度□中度□重度）□肾功能不全（血肌酐：______μmol/L）□高血压□糖尿病□冠心病□凝