精索静脉高位结扎术知情同意书.docx

精索静脉高位结扎术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男年龄：____岁科室：__________病案号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

临床诊断：□左侧精索静脉曲张□右侧精索静脉曲张□双侧精索静脉曲张分度：□轻度□中度□重度

合并症：□少弱精子症□无精子症□睾丸萎缩□阴囊坠胀疼痛□其他：____________________

术前精液常规结果（近3个月内）：精子浓度：______×10^6/ml前向运动精子比例：______%