泌尿系异物取出术知情同意书.docx

泌尿系异物取出术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

身份证号：________________________联系电话：____________________

住址：________________________________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：____联系电话：__________

疾病诊断：________________________异物位置：□尿道□膀胱□输尿管□肾盂□其他：____

拟实施手术名称：泌尿系异物