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妇科急诊腹腔镜知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：女年龄：____岁住院号：__________床号：____

诊断：________________________________________________________________

拟行手术名称：急诊腹腔镜探查术+根据术中病变情况行对应治疗术（如异位妊娠病灶清除/切除术、卵巢囊肿剥除/切除术、盆腔脓肿清除/附件切除术、输卵管修复整形术、子宫修补/切除术等，具体术式视术中情况决定）

一、手术背景与必要性说明

您本次因急诊入院，经临床症状、体征、实验室检查（血清人绒毛膜促性腺激素、血常规、凝血功能等）及影像学检查（盆腔超声/CT等）评估，目前存在需紧急手术干预的妇科急腹症病因，常见包括但不限于：异位妊娠破裂/流产伴腹腔内出血、卵巢囊肿蒂扭转/破裂、黄体破裂伴活动性出血、急性输卵管卵巢脓肿/盆腔脓肿抗感染治疗无效、子宫破裂、附件扭转合并缺血坏死等。

此类急症若未及时处理，可能在短时间内出现失血性休克（腹腔内出血24小时内出血量可超过1000ml，重度失血性休克死亡率可达15%-35%）、严重脓毒血症（盆腔脓肿合并感染性休克死亡率超过20%）、卵巢/输卵管永久性坏死、弥漫性腹膜炎、多器官功能衰竭甚至死亡。开腹手术与腹腔镜手术均为可选方案，与开腹手术相比，急诊腹腔镜手术具有以下明确优势：

1.探