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医保信息化稽核应用专家共识（2025版）

第一章

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定运行关系国计民生，牵动千家万户。随着我国医疗保障制度改革的持续深化，覆盖全民的医保网络基本建成，基金规模日益庞大，支付压力与日俱增。与此同时，欺诈骗保手段日趋专业化、隐蔽化、团伙化，传统依赖人工抽查、事后审核的监管模式，在应对海量结算数据、复杂医疗行为时，已显得力不从心，存在发现难、认定难、处理滞后等突出问题。在此背景下，充分运用大数据、人工智能、云计算等现代信息技术，构建精准、高效、智能的医保信息化稽核体系，已成为守护基金安全的必然选择和关键路径。本共识旨在凝聚行业智慧，明确医保信息化稽核应用的核心目标、技术路径、实施要点与发展方向，为各级医保部门及相关技术服务机构提供实践指引，推动医保监管从“人防”向“技防”深度转型，提升治理能力现代化水平。

第二章

医保信息化稽核，是指依托统一的医疗保障信息平台，综合运用数据挖掘、规则引擎、机器学习、知识图谱等技术，对定点医药机构的医疗服务行为、参保人员的就医购药行为以及医保基金的收支存情况进行全流程、自动化、智能化的监测、分析、预警与核查。其核心特征在于数据驱动、智能研判与流程闭环。

数据是信息化稽核的基石。需全面汇聚整合医保结算、医疗服务、药品进销存、参保人员基本信息、医学知识库等多源异构数据，形成标准统一的医保稽核主题数据库。通过数据治