荨麻疹规范化就诊病历模板.docxVIP

荨麻疹规范化就诊病历模板

患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]

一、主诉

反复皮肤风团伴瘙痒[X]时间（如周、月、年）。

二、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下开始出现皮肤风团，风团大小不一、形态各异，颜色多为淡红色或苍白色，可孤立分布或融合成片。风团通常在数小时内自行消退，但新的风团又可陆续出现，此起彼伏。瘙痒程度轻重不一，严重时影响睡眠及日常生活。曾自行使用过[具体药物名称]外用药物，症状可稍有缓解，但仍反复发作。此次发作较前频繁，风团持续时间延长，遂来我院就诊。

发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏史。

四、个人史

生于本地，无外地久居史，无疫水接触史。平时生活规律，不吸烟，偶有饮酒。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

六、体格检查

体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]mmHg

一般情况可，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头、眼、耳、鼻、口未见异常。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛