亚急性甲状腺炎疼痛门诊病历模板.docxVIP

亚急性甲状腺炎疼痛门诊病历模板.docx

亚急性甲状腺炎疼痛门诊病历模板

患者信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

颈部疼痛[X]天。

现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现颈部疼痛，疼痛程度逐渐加重，呈持续性钝痛，可向耳部、下颌部放射，吞咽时疼痛加剧。伴有发热，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无心慌、手抖、多汗等症状。自行服用“布洛芬”后疼痛可稍缓解，但仍反复发作。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史

生于本地，无外地久居史，无烟酒等不良嗜好，无放射线及毒物接触史。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

体格检查

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

一般情况：神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点。

颈部：甲状腺轻度肿大，质地较硬，触痛明显，未触及结节，颈部淋巴结未触及肿大。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。