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针对成人慢性病患者的综合管理方案

针对成人慢性病患者的综合管理方案

一

（1）电子健康档案与动态数据平台的深度整合。针对成人慢性病患者的综合管理，首要前提是打破医疗机构之间、科室之间、机构与社区之间的数据孤岛。应当构建以患者个人为主键的跨机构电子健康档案平台，将患者在三级医院门诊、住院、检查检验、药房取药等环节产生的数据，与社区卫生服务中心的随访记录、家庭医生签约信息、体检机构年度体检数据、甚至可穿戴设备采集的日常血压、血糖、心率、运动步数等连续生理指标进行统一归集。平台并非简单的数据堆砌，而是需要具备智能清洗与异常标记能力：例如当连续三天家庭自测血压收缩压高于一百六十毫米汞柱时，系统自