气道电凝治疗知情同意书.docx

气道电凝治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/ID号：__________

诊断：__________________________拟行治疗名称：气道内病变电凝治疗

治疗科室：__________主管医师：__________谈话医师：__________谈话时间：____年__月__日__时__分

一、病情及治疗必要性说明

您目前经[□胸部CT□支气管镜检查□病理活检□其他：____]明确存在气道内病变，具体情况为：[□中央型气道（气管、主支气管、中间段支气管）良性/恶性狭窄，狭窄程度____%，长度____c