气管切开术知情同意书.docx

气管切开术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：________________________________________________________________

目前病情概述：患者因____________________（如严重呼吸困难、中枢性呼吸衰竭、上气道梗阻、长时间机械通气需求、气道分泌物廓清障碍等），经主管医师评估，当前气道通畅性无法满足氧供及通气需求，常规氧疗、经口/经鼻气管插管等手段无法长期维持气道安全，符合气管切开术临床适应证，拟行气管切开术。

医师已向我（患者本人/法定监护人/授权委托人