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(管理制度)医院医保管理制度全套

一、总则

第一条为规范本院基本医疗保险服务行为，维护参保人员合法权益，保障医保基金安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及省、市医疗保障有关政策规定，结合本院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有临床、医技、药剂、收费、结算、信息、财务等涉及医疗保险服务的科室及工作人员，并涵盖在本院就诊的各类基本医疗保险参保人员。

第三条医院医保管理工作遵循“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，坚持“以病人为中心”，严格执行国家和地方医疗保障政策，杜绝欺诈骗保行为，确保医保服务规范、有序、高效。

二、组织管理与岗位职责

第四条成立医院医疗保障管理委员会，由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括医保办、医务科、护理部、药剂科、财务科、信息科、质控科、审计科及各临床科室负责人。委员会负责全院医保管理工作的总体部署、重大事项决策、政策落实督导及内部考核。

第五条设立独立的医疗保险管理办公室，配备专职管理人员不少于三人，其中应具备医学、药学、财务、信息等相关专业背景。医保办主要职责包括：

（一）负责宣传贯彻执行各项医保政策法规，组织院内培训并及时传达政策更新信息；

（二）负责参保患者门诊、住院费用审核及结算管理；

（三）负责医保目录维护、对照及监管；

（四）负责医保智能审核系统日常监控，对违规