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医院感染管理制度及流程

一、组织架构与责任体系

医院感染管理是医疗质量与患者安全的核心组成部分，建立全院、全员、全过程的感染防控体系是保障医疗活动顺利开展的基础。医院应当设立医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室感染管理小组三级网络组织，明确各级职责，确保制度落地。

医院感染管理委员会由院长或分管医疗副院长任主任委员，成员包括医务部、护理部、临床科室、检验科、药剂科、后勤保障部等相关部门负责人。委员会负责制定全院感染控制规划、审定规章制度、研究解决重大感染问题，并定期召开会议，评估感染风险，部署防控策略。医院感染管理科作为日常执行机构，需配备专职专业人员，负责全院感染监测、监督、指导、培训及具体协调工作，对全院感染控制情况进行技术把关和质量控制。

临床科室应当成立感染管理小组，由科主任任组长，护士长及一名兼职监控医师、监控护士为成员。科室小组需负责落实医院各项感染管理制度，执行标准预防，开展本科室感染监测与报告，组织本科室人员培训，并对科室感染隐患进行自查与整改。各级各类医务人员（包括医生、护士、医技人员、工勤人员等）均应严格执行感染管理各项规定，履行自身在感染防控中的岗位责任，确保医疗行为符合无菌技术要求。

二、医院感染监测与报告

建立健全医院感染监测体系，掌握感染发病趋势、高危因素及细菌耐药情况，为制定防控措施提供科学依据。监测内容包括全面综合性监测和目标性监测。全面综合性