2026年院内感染控制管理制度例文.docx

2026年院内感染控制管理制度例文

一、组织管理与职责体系

院内感染控制工作实行院长负责制下的三级管理架构。医院感染管理委员会作为最高决策机构，由院长担任主任委员，分管副院长、感染管理科主任担任副主任委员，成员包括医务科、护理部、药剂科、检验科、后勤保障科、重点临床科室负责人等。委员会每季度召开一次专题会议，审议感染控制年度计划、监测数据趋势分析、暴发事件处置方案、新修订制度流程等重大事项。遇突发公共卫生事件或院内感染暴发苗头时，应在24小时内召开临时紧急会议。

感染管理科为专职职能部门，配备专职人员不少于每250张床位1人，人员由公共卫生、临床医学、护理、检验等专业背景人员组成。其核心职责包括：制定并更新全院感染控制制度与操作规程；组织开展综合性监测和目标性监测；对消毒灭菌效果及环境卫生学进行定期采样检测；指导职业暴露后的评估与预防用药；开展全员分层级培训；对重点科室改建、新设备引进提出感染控制专项意见；每月向委员会提交监测分析报告。

各临床医技科室成立感染控制小组，科主任为第一责任人，护士长负责日常督导落实。小组设兼职感控医生和兼职感控护士各一名，具体负责本科室感染病例的预警报告、感染控制措施的现场执行、手卫生及消毒隔离制度的日常巡查。科室每月至少召开一次感控专题会议，针对本科室监测指标异常情况分析原因并落实整改。后勤、保洁、医疗废物处置等第三方服务人员必须纳入全院统一培训与考