手外伤康复功能随访量表.docx

手外伤康复功能随访量表

一、基本随访信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁体重：____kg联系方式：____________

受伤日期：____年____月____日受伤侧别：□左侧□右侧□双手优势手：□左□右

致伤原因：□切割伤□挤压伤□撕脱伤□钝器砸伤□骨折脱位□火器伤□其他____

损伤类型：□开放性损伤□闭合性损伤

损伤结构分型：□单纯皮肤损伤□皮肤缺损+软组织损伤□合并肌腱损伤（屈肌腱/伸肌腱，部位：____）□合并神经损伤（正中神经/尺神经/桡神经/指神经，部位：____）□合并血管损伤（动脉/静脉，部位：____）