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2026精选最新医院感染管理制度汇编

一、医院感染管理组织体系建设与责任制度

1.医院感染管理委员会工作制度

医院感染管理委员会是医院感染管理的最高决策机构，由院长任主任委员，感控管理科、医务部、护理部、临床科室、检验科、药剂科、总务后勤等相关部门主要负责人任委员。委员会需每季度至少召开一次工作会议，审议医院感染发展规划、规章制度修订、重大感染暴发事件处置方案，并对全院感染控制工作进行质量考核与评价。会议需形成详细的会议纪要，针对发现的问题下达整改通知书，并跟踪整改落实情况。委员会成员需定期接受国家级或省级医院感染管理专业知识培训，确保决策的科学性与前瞻性。

2.医院感染管理科（专职部门）职能规范

医院感染管理科作为执行机构，负责全院感染控制工作的具体实施与监督。专职人员配备需符合国家规定标准，通常按每250张实际开放病床配备1名专职人员，其中至少应包括感染病学、临床微生物学、流行病学等专业背景人员。其主要职责包括：开展全院感染病例监测（综合性监测与目标性监测）、抗菌药物临床应用管理、消毒灭菌效果监测、医务人员职业暴露防护指导、医疗废物处理监管以及传染病疫情报告管理。专职人员需每日深入临床科室进行巡查，对重点环节（如换药、侵入性操作）进行实时督导，并建立感染风险评估机制，每月发布医院感染质量分析报告。

3.临床科室医院感染管理小组职责

各临床科室应成立由科主任、护士长及兼职感控医生