降低胰岛素注射错误发生率改进方案.docx

降低胰岛素注射错误发生率改进方案

一、问题现况基线调查

本次基线调查覆盖本院3个内科病区、2个外科病区、1个老年科病区、1个内分泌专科病区共7个临床科室，调查时段为2024年1-3月，共纳入在岗护理人员126名、胰岛素注射患者217例，累计监测胰岛素注射操作1892次，统计得出胰岛素注射错误总发生率为8.72%，各类错误分布及根因如下：

（一）错误类型占比

1.剂量错误：占所有错误的38.17%，其中胰岛素笔芯剩余剂量不足未估算补打占比42.3%，笔式注射器旋钮未拧到位占比31.8%，预混胰岛素摇匀不充分导致浓度偏差占比25.9%；内分泌专科病区剂量错误发生率为3.2%，非内分泌普通病区发生