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市政设施建设类审批表

编号

申

报

单

位

或

个

人

（盖章）

地址

联系人姓名及电话号码

身份证或统一社会信用代码

申报日期

年月日

施工期限

自年月日

至年月日

申请地段：

路面性质：

申请理由：

申请内容：占用、挖掘城市道路审批￡

依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施审批□

城市桥梁上架设各类市政管线审批□

详细情况

经办意见

经办人：股室负责人：年月日

批准意见

局领导：年月日

附所需提交材料目录：

市政设施建设类审批申请文件

施工方案及图纸（开挖、占道项目）

3.建设项目规划批文（复印件）（开挖、占道项目）

4.市政设施建设类审批申请文件（开挖、占道项目）

5.挖掘影响范围内的地下管线放样资料，挖掘破路设计图和挖掘道路的施工组织设计（架设管线项目）

6.施工单位的资质证明（含施工组织设计方案、安全评估报告及事故预警和应急处置方案）（架设管线项目）