深静脉穿刺置管术知情同意书.docx

深静脉穿刺置管术知情同意书

姓名：____性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：____

床号：____临床诊断：____________________________________

拟实施操作：□经皮深静脉穿刺置管术□经右侧颈内静脉穿刺置管术□经左侧颈内静脉穿刺置管术□经锁骨下静脉穿刺置管术□经股静脉穿刺置管术□超声引导下深静脉穿刺置管术□经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)□中心静脉导管维护□中心静脉导管拔管术

拟置管类型：□单腔导管□双腔导管□三腔导管□血液净化临时导管□输液港导管□其他________

一、操作目的及必要性

深静脉穿刺置