纤维蛋白原输注知情同意书.docxVIP

纤维蛋白原输注知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号：__________

科室：__________床号：____诊断：________________________

过敏史：□无□有：________________________________________

当前凝血功能相关检测结果（必填）：

纤维蛋白原（FIB）水平：____g/L；凝血酶原时间（PT）：____秒；活化部分凝血活酶时间（APTT）：____秒；凝血酶时间（TT）：____秒；D-二聚体：____mg/L；纤维蛋白（原）降解产物（FDP）：____mg/L；血小板计数：____×10^9/L

其他高危因素：□肝功能衰竭□DIC□大手术/创伤□产后出血□溶栓治疗中□其他：________

一、纤维蛋白原输注的医疗必要性说明

纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是肝脏合成的急性时相反应蛋白，正常生理浓度范围为2.0~4.0g/L，是凝血级联反应终末阶段的核心物质：凝血酶激活纤维蛋白原转化为纤维蛋白单体，单体交联聚合形成稳定纤维蛋白网，联合血小板完成生理性止血过程。当机体存在以下情况时，纤维蛋白原输注具有明确的临床指征，是纠正凝血功能障碍、控制出血风险的核心治疗手段：

1.获得性低纤维蛋白原血症

出血相关消耗：严重创伤/大手术（如心脏外科手术、肝移植、胸