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门诊慢特病诊疗行为核查工作制度

第一章总则

第一条为规范门诊慢性病、特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”）诊疗行为，加强内部质量控制，保障基本医疗保险基金合理使用，维护参保人员合法权益，根据国家及地方医疗保障、卫生健康有关法律法规和医保服务协议管理要求，结合本单位实际，制定本制度。

第二条本制度适用于本院承担门诊慢特病诊疗服务的临床科室、医技科室、药学部门、收费结算部门及相关职能科室，覆盖门诊慢特病待遇认定、诊疗方案制定、处方开具、检查检验、治疗操作、费用结算、信息上传等全流程。

第三条门诊慢特病诊疗行为核查坚持以下原则：

（一）依法依规，客观公正；

（二）全面覆盖，重点突出；

（三）预防为主，纠建并举；

（四）数据支撑，智能监控；

（五）保护隐私，安全可控。

第四条本制度所称门诊慢特病诊疗行为核查，是指对参保人员在本院发生的门诊慢特病就医、诊疗、用药、检查、治疗、收费及信息记录等行为进行真实性、合规性、合理性审核检查的管理活动。

第二章组织管理与职责

第五条医院成立门诊慢特病诊疗行为核查工作领导小组，由分管医保工作的院领导任组长，医保办、医务科、药剂科、财务科、信息科、质控科及主要临床科室负责人为成员。领导小组负责统筹协调、审议核查计划、认定重大异常情形、决定处理意见。

第六条医保办公室是门诊慢特病诊疗行为核查的牵头部门，主要职责：