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(2026版)医院医保管理制度

为规范全院医疗保障服务行为，维护参保人员合法权益，保障医保基金安全高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（2025修订版）》《DRG/DIP付费质量提升行动方案（2025-2027年）》及所在统筹地区医保行政部门、医保经办机构发布的最新政策规定，结合医院三级甲等综合医院功能定位与2026-2030年发展规划，制定本制度，适用于全院所有临床科室、医技科室、行政职能科室、全体医务人员及所有涉及医保结算的诊疗、药品、耗材、服务项目，覆盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、工伤保险、大病保险、医疗救助、长期护理保险、商业补充医疗保险及各类定制型医保的全品类医保结算业务。

组织管理体系与职责

医院设立医保管理委员会作为医保管理最高决策机构，主任由院长担任，副主任由分管医保、医疗、财务、信息工作的副院长担任，成员包括医保办公室、医务部、护理部、药学部、医学装备部、信息科、财务科、病案室、纪检监察室、绩效办等职能部门负责人及部分临床科室主任、医保联络员。医保管理委员会每季度召开1次全体会议，遇重大医保政策调整或医保管理重大事项可随时召开，主要职责包括审定医保管理制度与年度工作计划、审定医保费用管控指标与分配方案、研究解决医保管理重大问题、协调推进医保政策落地、审议医保奖惩决定等。